溶血性链球菌
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这是一个真实的故事，发生在河南周口，及郑州的郑大一附院。
投保过程：
2018年3月15日钱先生在某某人寿保险公司投保《某某重大疾病保险（2016）》保额12.2万+《**意外伤害保险》+《附加意外伤害医疗保险》+《**附加意外住院津贴医疗保险》。健康告知为否，标体承保，无体检、无异常保全记录，无既往理赔记录。
出险经过：
2021年2月10日，钱先生因“阴囊红肿、皮温增高”入院治疗，住院期间，钱先生先后做了四次手术，花费总金额30万余元。
出院诊断：
2021年3月8日，钱先生出院，出院诊断：肺部感染、坏死性筋膜炎等疾病。
申请理赔：
出院后，钱先生的爱人想起钱先生曾经投保了一份重疾险，于是便联系业务员咨询能否理赔事宜，业务员知晓后，因对钱先生所患疾病是否符合重疾并不了解，便将钱先生的病历等资料递交至当地**人寿保险公司县域支公司；
县域支公司综合内勤将资料收好后交至当地市中支公司理赔人员后，业务员问市中支公司理赔人员，钱先生所患疾病是否符合重疾条款规定，当时中支公司理赔人员告知具体能否理赔以最终的书面审核结果为准，但是可以先初步审查一遍，以确保材料符合上级公司审核老师要求，因此便将钱先生的病历进行了翻阅，并在钱先生的保险合同上的重疾项目进行了查找对比。
经过查找对比，中支理赔人员发现该款重疾产品第54项：
“溶血性链球菌引起的坏疽：包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶化，必须立刻进行手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实”，
认为钱先生所患的疾病可能符合这一重疾条款规定，但是钱先生的病历上能够看到筋膜受到感染，也能看到在短时间内发生了急剧恶化，必须立即进行手术及清创，却无相关检查报告能够证实钱先生所患疾病符合溶血性链球菌引起的坏疽的重疾规定，因此便提示业务员及钱先生及家人，还需要联系医院，核实一下在复印病历时是不是没有把能够证实是溶血性链球菌感染引起的坏疽的相关报告进行复印；
钱先生及家人在知晓后，对此种疾病并不了解，便将向医院病案室复印核实后，确定全部报告材料都已经复印完毕并都在复印的病历里面，并且钱先生及家人认为钱先生所患疾病已经花费巨大金额，难道不是重大疾病吗？重疾险保额12.2万，本次花费了30多万，还不能算重疾？
理赔人员进行了耐心解释：保险合同是有条款约定的，所患疾病是否符合重疾需要符合条款规定，如果所患疾病在投保合同上没有此类重疾项目，或者即使有但是未达到该重疾项目的要求，是不能赔付重疾保险金的！
理赔调查核实：
因为钱先生无法提供“链球菌感染”相关检查报告，为了让客户的利益不受损失，考虑到实际情况，理赔人员委托公估机构，前往医院找到钱先生的两位主治医生进行核实，了解钱先生所患疾病是不是溶血性链球菌引起的坏疽，及为什么没能提供相关检查报告？
经过走访，负责治疗钱先生疾病的两位主治医生均肯定钱先生所患疾病，是由于溶血性链球菌感染引起的坏疽，当时因为情况紧急，未做相关化验等。
后期转到呼吸科时，才做了痰液和血液的相关检验，但是标本中未检测出溶血性链球菌。
最终理赔审核结论：
案件进展到此，中支理赔人员便将钱先生资料及调查获取资料和报告进行上报，但是最终，钱先生所患疾病在经过审核后，被总部拒付；
拒付原因为：未达到约定重疾诊断标准。
并且更让人大跌眼镜的是，客户在投诉时，受理投诉的领导居然责问理赔员，为什么告诉客户其所患疾病可能是溶血性链球菌引起的坏疽，如果不告诉客户客户所患疾病可能符合条款这项规定，客户也就不会要申请这项重疾，其他的也没有符合的，就能按照不符合重疾规定拒付了！
客户诉求：
钱先生在收到拒付通知书后，认为公司处理不妥，明明已经向医生核实，主治医生已经确定是溶血性链球菌引起的坏疽，为何公司不考虑实际情况，只是依然死板的要求需要符合条款规定才可以呢？公司如此处理案件，对客户来说有失公允！当时患病时前往周口市医院就诊，医生看到病情后便告诉钱先生这病情况严重，市级医院可能都没有医疗水平治疗，要到省会大医院就诊，千万不能耽误，钱先生亦遵医嘱，前往郑州大学第一附属医院就诊，经过治疗和多次手术后，症状恢复稳定，感慨捡回了一条命！
针对公司如此处理，钱先生投诉至银保监局及消协，投诉转达至公司后，要求保险公司妥善处理，但是保险公司仍然按照未达到条款规定，告知客户不符合条款规定，依然拒赔！并且建议客户走诉讼渠道维权！
钱先生及家人知晓后，不得已走向了通过法律维护权益的道路。
目前，钱先生已经起诉，案件尚未开庭，等待中。
笔者观点：
1、 钱先生所患疾病，经过走访医生核实，当时是因为情况紧急，未能做相关检验，但是临床诊断为溶血性链球菌引起的坏疽，据此，保险公司应当根据调查核实的情况，核定赔付处理，而非咬文嚼字，要求客户必须依据条款规定中最后一项要求：必须由病理学或者微生物学专家进行相关检查后证实。
2、 保险公司审核处理案件，应该灵活处理，而非刻板的对条款进行对比，因为客户出险及治疗，情况各异，并不是全部都有定性的标准。重疾条款规定，应综合考量客户出险情况进行审核，具体问题具体分析，特殊案件特殊对待，不能一刀切。本案中钱先生患此疾病，入诊该医院是烧伤科科室接诊，当时由于情况紧急，未做相关检验，急需进行手术，便直接由专家进行手术清创等，如果依照通常人们观点认为，坏疽是皮肤感染后发生溃烂，一般应该是由皮肤科接诊，但是针对不同的病情及病况，医院可能做出适应病症的诊治方案，钱先生首先由该院烧伤科接诊，后来转到呼吸科治疗，情况稳定下来，此举可以证明该治疗方案对其治疗是有利的！有助于钱先生的病情治疗恢复！而钱先生所患重疾条款规定：必须由病理学或者微生物学专家进行相关检查后证实。保险精算师在设计条款时应该也不可能将所有的可能出现的情况进行预测，但是制定条款的目的是什么，是确实有此类案例发生，属于条款规定的疾病，便可以进行赔付。钱先生因为特殊情况未能在就诊时进行检验，后期治疗康复后，再进行弥补做实验室检测，已经不可能了，因为手术后，病灶已经切除和处理，无相关组织进行检验。但是医生已经明确该疾病属于溶血性链球菌引起的坏疽，保险公司应该考虑到特殊情况，应特殊对待。合理、合情、人性化处理理赔案件很重要。
3、 该案在客户投诉时，某受理投诉的领导在处理该案投诉时，曾问责中支理赔员：“为什么告诉客户其所患疾病可能是溶血性链球菌引起的坏疽，如果不告诉客户客户所患疾病可能符合条款这项规定，客户也就不会要申请这项重疾，其他的也没有符合的，就能按照不符合重疾规定拒付！” ，这是什么鬼逻辑？这是一个保险公司员工特别是领导层级的人能说出来的话吗？客户出险了不想着为客户考虑，却一味想着怎么不赔，这让哪位客户知道了都会愤慨！对这家保险公司产生厌恶感！
4、 《健康保险管理办法》第二十二条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
第二十三条 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
根据第22条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款应尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。据此，可以推断，保险公司无论是拟定医疗险还是重疾险产品，都应尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，钱先生当时因为情况紧急，未及时作检验确定是由溶血性链球菌引起的坏疽，而是医生采取有效合理的治疗方案进行治疗，是符合法理、情理的。并且条款规定：最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实，这种保险公司制定的格式条款，在解释上存在多种解释时，应当采纳利于客户的解释。
综上所述，我们认为，本案应该予以赔付。
我们也会持续追踪后续的理赔诉讼进展。
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