临床外科杂志
医学博士，主任医师，博士研究生导师。华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科医疗副主任。湖北省神经科学学会神经外科专业委员会主任委员，湖北省医学会神经外科分会副主任委员，湖北省神经外科质量控制中心专家委员会副主任委员，湖北省暨武汉市病理生理学会神经系统疾病专业委员会副主任委员。中国医师协会神经外科分会功能神经外科学组委员，海医会神经外科专业委员会颅底外科专业委员。世界华人神经外科协会功能神经外科委员会常委，中国抗癫痫协会理事及中国抗癫痫协会神经调控委员会委员，湖北省抗癫痫协会副会长。中国医师协会神经调控专业委员会委员，国家科技专家库专家，中俄医科大学联盟神经外科学术委员会委员，中国研究型医院学会颅神经疾患诊疗学组常务委员。武汉市医学会创伤专业委员会委员，湖北省继续医学教育委员会专家，湖北省暨武汉市医学会医疗事故技术鉴定专家。华中科技大学研究型临床医师项目、武汉市创新人才项目、武汉市中青年医学骨干人才项目入选者。
听神经瘤是最常见的颅内良性肿瘤之一，直径大于3 cm的听神经瘤定义为大型听神经瘤；其治疗方式应积极选择显微手术治疗［1-2］。大型听神经瘤推挤压迫脑干，瘤周的血管、神经解剖变异大；手术如何完美实现肿瘤切除和面神经功能保护对神经外科医师仍充满挑战。
本文章作者报道了一组大型听神经瘤病例，肿瘤全切率87.5%，术中面神经解剖保留率100%，术后1周面神经功能H-B分级Ⅰ-Ⅱ级者占41.67%，术后3个月随访面神经功能H-B分级Ⅰ-Ⅱ级者占43.75%。作者总结了提高神经功能保留的方法，包括：（1）严格瘤内减压及蛛网膜平面内切除肿瘤能有效保护血管、神经；（2）肿瘤无法全切时调整手术目标以确保神经功能；（3）全程电生理监测联合经颅电刺激面神经运动诱发电位，指导手术操作，确保神经解剖保留。
从本组患者的临床资料以及手术视频来看，值得肯定的是手术操作难度较大，术者对于蛛网膜平面内肿瘤切除的原则理解和执行的很好，对于面神经功能监测运用的很全面，肿瘤全切和面神经解剖保留比例高；但是患者术后面神经功能评级不够理想。可能的原因为：（1）大型听神经瘤患者的面神经往往非常菲薄，呈丝状或扇状分布在肿瘤表面，术中难以完全辨识，即使在电生理监测下仍存在面神经部分被切断的可能；（2）电生理监测存在部分假阴性结果和滞后性，也可能影响术者解剖分离面神经；（3）肿瘤切除的次序要制定个体化方案。最后是优先处理内听道，还是采用两端汇聚法需要因人制宜。作者对入组患者选择最后处理内听道的手术次序有一定的局限性，可能只适合部分病例。手术次序应采用“瘤内减压-钝锐性交替分离瘤周-锐性剪断柔性组织”交叉操作的方式进行［3-5］；（4）内听道肿瘤处理时操作不当，磨除内听道后壁时机械和热损伤容易影响术后面神经功能，应先在肿瘤两侧的蛛网膜界面内分离肿瘤，并沿神经走行方向分离肿瘤与神经；（5）对于囊性听神经瘤，作者未单独区分，此类肿瘤与面神经粘连非常紧密，二者之间的蛛网膜界面往往不完整，面神经保留更加困难［6］；（6）手术对AICA的内听动脉分支的保护非常重要，手术反复牵拉刺激可能造成术后血管的痉挛缺血导致神经功能的损伤。最后，作者提出肿瘤直径与术后面神经功能显著相关；但是统计分析的方法存在一定缺陷，忽略了患者年龄、性别、肿瘤囊实性和术前神经功能等因素的影响，而且病例数较少，代表性不足，需要远期随访观察。因此，肿瘤直径是否真正能够作为单因素预测患者术后面神经功能的相关指标有待商榷。
［参考文献］
［1］中国颅底外科多学科协作组．听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识［J］．中华神经外科杂志，2016，32：217．
［2］Dunn IF,Bi WL,Erkmen K,et al.Medial acoustic neuromas:clinical and surgical implications［J］.J Neurosurg,2014,120:1095.
［3］舒凯，雷霆，李龄．蛛网膜平面内听神经瘤显微切除术［J］．临床外科杂志，2017，25：649．
［4］孙守家，赵恺，舒凯，等．枕下乙状窦后入路锁孔手术切除听神经瘤［J］．中国临床神经外科杂志，2019，24：65．
［5］孙守家，高攀，张晓静，等．复发听神经瘤的临床特征分析与显微外科手术治疗［J］．中华神经外科杂志，2018，34：149．
［6］舒凯，朱明欣，孙守家，等．囊性听神经瘤的显微手术策略与临床分析［J］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2019，25：19．
（收稿2019-07-21）
大型听神经瘤手术中面神经的保护研究
陈曦，蒋伟超，孙金莉，朱治，陈四方，谭国伟，王占祥
【摘要】 目的 探讨大型听神经瘤手术中面神经保护的技术及方法。方法 回顾性分析厦门大学附属第一医院神经外科2011年3月—2018年2月，行枕下乙状窦后入路显微手术的48例大型听神经瘤患者的临床资料。对患者的手术效果、术后面神经功能进行观察和随访。结果 本组患者中，肿瘤全切者31例（64.6%），次全切11例（22.9%），部分切除6例（12.5%）。术中面神经均获得解剖保留，术后1周面神经功能B-H分级Ⅰ-Ⅱ级者20例（41.67%）、Ⅲ-Ⅳ级27例（56.25%）、Ⅴ-Ⅵ级1例（2.08%）；术后3个月时面神经功能B-H分级Ⅰ-Ⅱ级者21例（43.75%）、Ⅲ-Ⅳ级27例（56.25%），无Ⅴ-Ⅵ级者。随着患者肿瘤直径的增大，其术后面神经H-B分级越高，功能预后越差（均P＜0.05）。结论 精细的显微手术操作、完善的神经电生理监测对术中面神经保护具有重要价值；术前肿瘤体积可作为术后面神经功能预后的预测指标。
（扫描二维码免费获取原文）
华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科:舒凯教授
听神经瘤手术
导出/参考文献
[1]陈曦，蒋伟超，孙金莉，等.大型听神经瘤手术中面神经的保护研究[J].临床神经外科杂志，2019，16（4）：319-324.
[1]CHEN Xi, JIANG Wei-chao, SUN Jin-li, et al.Facial nerve reservation in large acoustic neuroma surgery[J].Journal of Clinical Neurosurgery,2019，16（4）：319-324.
（敬请关注2019年8月出版的《临床神经外科杂志》第4期，电子版原文可扫描文中二维码免费下载或登陆本刊网站lcsjwk.c-nbh.com、万方数据、中国知网、维普、超星和JST数据库浏览）
